▲数字赋能，共同为老百姓编织一张更密的医疗保障网。本报记者 张伊辰摄
重症高额医疗费对不少患者家庭而言是“无法承受之重”。在上海，市医疗保障局与多部门协同，指导商业保险公司，共同为老百姓编织起一张更密的医疗保障网。最新数据显示，截至11月21日，上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”累计受理理赔申请6万余人次，获赔5.8万人次，赔付金额突破2.7亿元，为一名名参保人罹患重病大病时再增一份重要保障。
贯彻落实党的十九届六中全会精神，认真践行人民城市重要理念，结合党史学习教育，上海市医疗保障局以“我为群众办实事”为引领，针对传统商业保险“老人买不起、病人买不到”的痛点、“120”院前急救事后报销不便等难点，深入一线调研，并联合相关部门，多措并举解决人民群众感受最深的“急难愁盼”问题。
真正将“惠”“保”二字做到实处
李女士今年68岁，7月29日至8月5日，因为动脉栓塞和血栓形成，她在本市一家医院住院，接受了手术治疗，并植入了脑起搏器。李女士已投保“沪惠保”，理赔范围内自费费用为22.25万元。8月12日，她的女儿在“随申办”App上提交了理赔申请，并授权使用医保电子诊疗数据，结果当天即审核通过。扣除免赔额后，按非既往症70%赔付14.18万元，赔款于8月17日到账。“极速赔付”的体验，令这家人直呼“方便又及时”。
党史学习教育开展以来，为切实缓解传统商保产品“老人买不起、病人买不到”的痛点，上海市医保局和上海银保监局会同发改、财政、卫健、大数据等部门，指导保险行业开展创新产品设计。今年4月27日，由9家保险公司共同承保的“沪惠保”正式发布，首年投保人数达739万人。
基于充分调研民情，“沪惠保”不仅降低了投保门槛，让带病群体、老年人、儿童、重残等弱势群体均可投保，且价格亲民，每年保费仅115元。考虑到医保范围外的自费医疗费用，容易成为本市家庭大额医疗费用支出的潜在风险点，“沪惠保”真正将“惠”“保”二字做到实处，将保障责任聚焦于自费医疗费用，包括住院自费医疗费用、特殊药品费用和质子、重离子医疗费用三项保障，进一步丰富本市多层次保障体系的内涵。
救护车上刷医保，120院前急救费用“零跑动、移动付”
在医疗保障领域，数字赋能啃下“硬骨头”的实事不止这一桩。比如，不少家庭会有求助“120”急救救护的经历。原本，患者急救产生的医疗费用需先行垫付后再前往医保服务窗口报销，老百姓跑动次数多的烦恼，不仅是多年来急救患者无法绕开的痛点，也是医保经办机构的难点。如今，部分中心城区市民发现，情况不同了：在部分救护车上直接可以刷医保卡，或手机出示医保电子凭证“扫一扫”，再也不用“跑报销”了。
“秒结算”的背后，是数据与部门努力“跑动”的结果。今年，围绕120院前急救事后报销不便这一群众反映较多的问题，市医保局积极投入本市正在全面推进的“便捷就医服务数字化转型”工作，会同急救中心，攻克难点、疏通堵点，实现120院前急救费用“零跑动、移动付”，推动“智慧急救”精准触达民生需求。
实现急救医疗费用实时交易结算，首要是将急救中心纳入本市医保协议管理。“院前急救医保实时结算费用的一大难点在于救护车的流动性，即‘一辆车就是一座小医院’。因此，急救中心的医保实时结算与传统定点医疗机构完全不同，它的结算终端是不断移动的，需要借助网络POS机与医保前置机相连来实现每一根‘神经末梢’的功能完备。”上海市医保中心副主任王伟俊告诉记者，为急救中心定制一个移动网络POS机专用端口程序，保障安全有效可靠运行是整个实施过程攻克难点的重中之重。
一步一个脚印，本市目前已完成急救中心医保五期系统的建立、医保电子凭证场景应用，“救护车上刷医保”智慧急救场景在本市部分“120”救护车上实现，预计2022年全市全覆盖。
先行先试，长三角医保一体化惠民新举逐步深化
随着长三角“朋友圈”日益紧密，今年5月14日，在“学党史·办实事——机关党建服务长三角一体化发展创新项目”启动仪式上，上海、江苏、浙江、安徽四地医保部门共同签订《以高质量机关党建服务长三角一体化发展合作框架协议》，持续引领长三角医保事业高质量联动发展。新格局下，惠民医保“红利”持续释放，满足人民日益增长的美好生活需要。
当前，上海市医保局已会同苏、浙、皖三省医保部门及相关部门克服解决了很多政策、技术上的堵点，不断扩大结算范围、简化备案流程。截至今年10月底，门诊费用直接结算已覆盖长三角全部41个城市和9300余家医疗机构，累计结算634.74万人次，涉及医疗费用16.59亿元，有效满足了长期异地工作、居住、养老等不同需求。
值得一提的是，长三角门诊费用直接结算试点经验已得到国家充分认可，并将这一区域经验进一步推向全国。目前，异地就医门诊费用直接结算已覆盖全国31个省（区、市）365个城市。
作为先行先试的典范，长三角一体化示范区内的“医保一体化”建设试点不断取得新突破，“三个实现”均已落地，即：实现示范区内异地结算免备案，实现“医保电子凭证一码通”，实现示范区“互联网医院”医保异地结算，由此进一步方便百姓就医，减少“跑动”。
据悉，示范区医保一体化建设试点经验，已列入示范区第一、二批制度创新经验复制推广项目清单，在全国推广。
市医保局表示，将继续聚焦医保领域重点工作与民生热点，把贯彻落实党的十九届六中全会精神与解决群众难题、推动医保事业发展结合起来，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。
作者：唐闻佳
编辑：施薇
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