随着老龄化程度加深，近十年，高血压、糖尿病、慢阻肺患病率显著上升，加之城市人口增加，慢性病人群急剧增加。为进一步提升社区慢性病防治服务质量和防治效果，依托“第五轮公共卫生体系建设三年行动计划”，上海市疾病预防控制中心在全国率先探索建立信息化支撑下的整合式、精准化慢性病健康管理服务模式，进一步打通“市-区-社区”三级服务流程，以往单病种防治为主的慢性病管理，逐渐走向多病种共防的一体化融合模式。

“一站式”整合服务，让慢病管理更精准

近年来，市疾控中心不断加强慢性病防治信息化支撑与应用能力，基于电子健康档案的市、区两级慢性病一体化管理系统，逐步实现从“以病种为核心的单病管理系统”转变为“以人为核心的综合管理系统”。

该系统基于个人慢性病健康管理档案、慢性病综合管理信息登记和整合风险评估功能，实现健康人群、高危人群和患病人群自动分类，可依托医生服务站提供高血压、糖尿病等多种慢性病的筛查、干预、管理、治疗等管理全程的一站式服务提醒功能，实现临床和预防服务可在诊间整合提供。

比如，通过大数据抓取与匹配，针对定位为慢性病高风险的居民，系统将提醒医生诊间或择期给予筛查服务，并自动追踪临床诊断信息，形成慢性病筛查服务闭环管理。对慢性病管理对象，系统自动追踪多种慢性病及并发症就诊和检测信息，提醒医生根据异常指标及新发疾病及时调整为共病管理要求。

新冠疫情后，提高服务效率成为社区迫切需求。市疾控在国内率先开展社区慢性病健康管理支持中心建设，针对高血压、糖尿病、慢阻肺、脑卒中、肿瘤等主要慢性病，在社区卫生服务中心设立独立区域，应用综合防治适宜技术，开展慢性病综合危险因素精准化采集和监测，并创新形成以“诊前精准化评估+规范化监测，诊中数据共享服务整合+决策辅助，诊后标准化健教+智能化随访”为特点的新型社区健康管理服务模式。

作为整合型慢性病全程健康管理的线下“实体店”，三家市级社区慢性病健康管理支持中心——黄浦区打浦桥社区、宝山区罗店社区、奉贤区奉浦社区已完成建设，近90家社区开展标准化技术应用，共完成180万人次慢性病健康管理标准化服务，监测指标异常检出率提高10%-20%，居民满意度超过90%。

“一朵云”智慧平台，让便民服务更高效

数字化、智能化应用，让慢性病管理服务流程、服务效率更优化。市疾控中心依托新慢病管理系统和“健康云”平台打造慢性病管理“云服务”，为居民及慢病患者提供基于个人“健康动态码”的智慧化慢性病管理，主要包括慢病自我管理服务、慢性病风险评估、慢性病筛查与随访服务。

通过健康码功能入口，已有5.5万人完成慢性病问卷筛查，实现健康管理信息调阅21.1万人次，完成随访记录调阅3.4万人次。

依托健康云APP和微信小程序，融合线上线下数据，实行“社区服务信息及时查，长期变化趋势线上管，健康管理服务地图导”，实现标准化云服务模式，促进居民自我管理，完成慢性病风险在线评估服务50.5万人次。

为减少患者待诊时间及接触风险，人工智能语音技术在慢性病患者随访信息采集与管理场景中得到应用。经评定，“基于人工智能语音技术的慢性病随访信息采集和管理系统”在社区慢性病管理中的应用已达国际领先水平。

此外，为提升职业人群参加大肠癌筛查的可及性，建立基于移动终端的大肠癌自助筛查服务系统，为居民提供了参与筛查的新通道。目前，黄浦、普陀、浦东新区、闵行、青浦5个区已开展自助筛查服务系统试点应用，完成筛查服务5000人次。

一系列技术研发，让社区服务更高质

经过近两年实施，“医防融合”慢性病服务管理能力得到大幅提升，为进一步完善慢性病综合防治临床技术支持网络，支撑医防融合等机制，上海市慢性病综合防治专家咨询委员会成立，主要慢性病市级临床技术支持中心在逐步建设中，同时制定区域慢性病综合防治临床技术支持中心建设标准，组织编制《社区慢性病健康管理工作规范（2022年版）》等重点慢性病综合防治社区适宜技术、方案或信息标准。

规范测量和检测的工作流程，提升采集数据的精准度，是慢性病管理的重要内容。市疾控中心对主要防病指标测量、检测提出全流程标准化的要求，研制适用于在社区卫生服务中心开展诊室血压、血糖标准化测量适宜技术及工作流程、社区简易肺功能检查适宜技术和工作流程。

根据试点社区评估结果，应用标准化技术的社区人群血压升高检出比例更高，管理对象血压控制分布更合理，应用标准化技术的人群血糖异常检出比例、患者血糖控制率更接近流行病学调查水平。

从“一站式”整合管理、“云服务”智慧平台到标准化、同质化的技术支撑和研发，市疾控中心通过“医防融合”的慢性病综合服务管理助力缓解当前医疗资源与患者需求矛盾，进一步提升市民的就医满意度和健康获得感。

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